ANTIBAKTERINĖ TERAPIJA
Šlapimo takų infekcijos vaikams

L.S. Strachunsky, A.N. Ševelevas

Epidemiologija

Šlapimo takų infekcijos (UTI) yra viena iš labiausiai paplitusių vaikų bakterinių infekcijų. Jie išsivysto 1-5% vaikų ir dažnai būna besimptomiai. Iki 1 metų amžiaus UTI dažniau vystosi berniukams, o tai yra susiję su įgimtomis šlapimo sistemos anomalijomis. Nuo 2 iki 15 metų mergaitės vyrauja santykiu 6: 1.

Etiologija

Daugiau nei 95% nekomplikuotų UTI sukelia vienas mikroorganizmas, dažniausiai iš Enterobacteriaceae šeimos. Pagrindinis sukėlėjas yra E. coli ?? 80-90%, daug rečiau - S. saprophyticus (3-5%), Klebsiella spp., P.mirabilis ir kt..Su komplikuotomis UTI sumažėja E. coli išsiskyrimo dažnis (35–40%), dažniau pasitaiko kitų ligų sukėlėjų ?? Proteus spp., Pseudomonas spp., Klebsiella spp., Grybai (daugiausia C. albicans).

Patogenų jautrumas antibiotikams

Patogenų jautrumas antibiotikams yra labai svarbus renkantis vaistą empirinei terapijai. Rusijoje yra dažnas bendruomenėje įsigytų E. coli padermių, izoliuotų nuo suaugusiųjų, atsparumas ampicilinui (33%) ir ko-trimoksazolui (18%). Atsparumas gentamicinui, nitrofurantoinui, nalidikso rūgščiai ir pipemido rūgščiai yra palyginti mažas ir siekia 3-6%. Aktyviausi yra fluorochinolonai (norfloksacinas, ciprofloksacinas, pefloksacinas ir kt.), Kurių atsparumo lygis yra mažesnis nei 3%.

Duomenys apie UTI patogenų jautrumą vaikams Rusijoje yra prieštaringi ir neišsamūs, o tai susiję su problemomis nustatant mikrofloros jautrumą antibiotikams. 2000 m. Pabaigoje bus apibendrinti pirmojo Rusijoje atlikto daugialypio UTI patogenų tyrimo ARMID-2000, atliekamo pagal tarptautinius standartus, rezultatai..

Antibiotikų pasirinkimas

Daugeliu atvejų antibiotikai skiriami empiriškai, remiantis vietos duomenimis apie uropatogenų jautrumą.

Ūminis cistitas
Pasirinkti vaistai:
  • amoksicilinas / klavulanatas (suspensija, tabletės)
Alternatyvūs vaistai:
  • geriamieji II-III kartos cefalosporinai (cefuroksimo aksetilas, cefakloras, ceftibutenas)
  • ko-trimoksazolo,
  • nalidikso rūgštis,
  • nitrofurantoino
Ūmus nekomplikuotas pielonefritas
Pasirinkti vaistai:
  • nuo inhibitorių apsaugoti aminopenicilinai (amoksicilinas / klavulanatas, ampicilinas / sulbaktamas)
  • III-IV kartos cefalosporinai (cefotaksimas, ceftriaksonas, cefoperazonas, cefepimas, cefoperazonas / sulbaktamas).
Alternatyvūs vaistai:
  • aminoglikozidai (gentamicinas, netilmicinas, amikacinas)
  • karbapenemai
    (imipenemas, meropenemas)

Esant vidutinio sunkumo ir sunkiam vaikų pielonefritui, rekomenduojama hospitalizuoti. Vaikams draudžiama skirti fluorochinolonus, kotrimoksazolą per pirmuosius 2 mėnesius. gyvenimo. Pasirinktais atvejais, kai P. aeruginosa sukeltas komplikuotas pielonefritas arba daugeliui atsparūs gramneigiami patogenai, vaikams gali būti skiriami fluorochinolonai.

Atsižvelgiant į tai, kad vaikų, ypač berniukų, pielonefritas vystosi raidos anomalijų fone, lemiamas terapijos efektyvumą lemiantis veiksnys yra chirurginė intervencija..

Antibiotikų vartojimo būdas

Lengvo ar vidutinio sunkumo gydymas turi būti atliekamas vartojant geriamuosius vaistus.

Sunkiais atvejais gydymą reikia pradėti nuo parenteralinio vartojimo, o tada, kai būklė pagerėja, pereiti prie geriamojo vartojimo (pakopinis gydymas)..

Terapijos trukmė

Ūminio cistito atveju ?? 7 dienos. Vienos dozės gydymas vaikams nerekomenduojamas dėl dažnų recidyvų.
Su ūminiu pielonefritu ?? ne mažiau kaip 14 dienų.

Recidyvų prevencija

Pacientams, kuriems yra pasikartojančios UTI (> 3 mėnesiai per metus), 6–12 mėnesių skiriama nitrofurantoino 1-2 mg / kg per parą dozė. Jei profilaktikos laikotarpiu infekcijos epizodų neatsiranda, gydymas nutraukiamas. Priešingu atveju jis vėl atnaujinamas..

Dažniausios antibiotikų terapijos klaidos

  • Vaisto pasirinkimas neatsižvelgiant į antibiotiko aktyvumo spektrą, jo farmakokinetikos ypatybes, nepageidaujamas reakcijas į vaistą (ADR).

Ūminio UTI sergantiems vaikams I kartos cefalosporinų skirti negalima, nes jie turi nepakankamai didelį aktyvumą gramneigiamai florai.

Nitrofurantoino, nitroksolino, pipemido rūgšties skyrimas pielonefritui yra nepraktiškas dėl to, kad vaistai nesukuria terapinės koncentracijos inkstų parenchimoje..

Ko-trimoksazolo ir ampicilino negalima rekomenduoti MEP infekcijoms gydyti, nes didelis E. coli atsparumas jiems, o kotrimoksazolas - dėl didelės sunkios ADR atsiradimo rizikos (Stevensono-Johnsono ir Lyello sindromai)..

Fluorochinolonai paprastai nenaudojami dėl vaikų chondropatijos pavojaus. Išimtis yra uropatogenų, atsparių kitiems antibiotikams, išsiskyrimas su šlapimu..

Vaikų vaistažolių gydymas terapiniais ir profilaktiniais tikslais UTI vaikams nebuvo įrodytas kontroliuojamais klinikiniais tyrimais.

  • Neteisingas vaisto vartojimo būdas ir dažnumas

IM skiriant gentamiciną esant ūminiam cistitui ar lengvam pielonefritui, vartojant veiksmingų geriamųjų antibiotikų (amoksicilino / klavulanato); parenteralinis antibiotikų vartojimas ambulatoriškai; skiriant aminoglikozidus 3 kartus per dieną, vienodai veiksmingai ir saugiai vartojant vieną kartą.

  • Terapijos trukmė

Ūminio cistito terapijos trukmės pailgėjimas reikšmingai nepaveikia veiksmingumo, tačiau padidina GAS riziką.

Kita vertus, antibiotikų terapija turėtų būti tęsiama mažiausiai 7 dienas. Nepriimtina naudoti vienos dozės terapiją vaikams.

Šiuolaikinės inkstų ir šlapimo takų infekcijų sampratos. Antibiotikų terapijos principai

Šiame straipsnyje atskleidžiamos šiuolaikinės inkstų ir šlapimo takų infekcijų sąvokos, išryškinami pagrindiniai antibiotikų terapijos principai, pateikiamos klinikinės rekomendacijos šios grupės pacientams valdyti. Pateikti alternatyvūs metodai

Šiame straipsnyje atskleidžiamos šiuolaikinės inkstų ir šlapimo takų infekcijos idėjos, pateikiami pagrindiniai antibakterinio gydymo principai, pateikiamos klinikinės šios pacientų grupės vedimo gairės. Pateikti alternatyvūs gydymo ir profilaktikos metodai.

Inkstų ir šlapimo takų infekcinės ir uždegiminės ligos ambulatorinėje praktikoje užima antrą vietą pagal cirkuliaciją po ūminių kvėpavimo takų virusinių infekcijų, o hospitalinės šlapimo takų infekcijos (UTI) yra pirmosios tarp visų šių infekcijų rūšių, todėl ši problema yra ypač aktuali [1]..

Terminas „šlapimo takų infekcija“ reiškia infekciją, kuri yra šlapimo takuose, tačiau tiesiogiai neveikia inkstų. Terminas „bakteriurija“ vartojamas nurodyti, kad bakterijos yra ne tik šlapimo takuose, bet ir aktyviai dauginasi [2].

Visas UTI, priklausomai nuo pažeidimo lygio, galima suskirstyti į šias formas:

  • pielonefritas - infekcinė ir uždegiminė inkstų liga, kurioje vyrauja dubens ir taurelių bei (arba) intersticinio audinio gleivinės pažeidimas;
  • uretritas - šlapimtakio uždegimas;
  • cistitas - šlapimo pūslės gleivinės uždegimas;
  • prostatitas - prostatos uždegimas;
  • uretritas - šlaplės uždegimas;
  • funikulitas - spermatozoido uždegimas;
  • epidimitas - epididimio uždegimas;
  • orchitas - sėklidės uždegimas.

Nauja UTI klasifikacija pateikta 2015 m. Europos urologijos asociacijos (EAU) rekomendacijose [3]:

  • nekomplikuota apatinių šlapimo takų infekcija: cistitas - ūminis, sporadinis arba pasikartojantis;
  • nekomplikuota viršutinių šlapimo takų infekcija: pielonefritas - ūminis, sporadinis, rizikos veiksniai nenustatyti;
  • komplikuota UTI su pielonefritu ir be jo;
  • urosepsis;
  • uretritas;
  • vyrų lytinių organų infekcijos: prostatitas, epidimitas, orchitas.

Nesudėtinga UTI (ŪTI) yra ūminio UTI epizodas pacientams, kuriems nėra jokių šlapimo nutekėjimo iš inkstų ir šlapimo pūslės sutrikimų, struktūrinių šlapimo sistemos organų pokyčių ir rimtų gretutinių ligų, kurios gali ją pabloginti arba sukelti gydymo neveiksmingumą..

Asimptominė bakteriurija (BB) yra du iš eilės (su 24 valandų intervalu) teigiami šlapimo bakteriologinio tyrimo (> 100 000 CFU / ml) rezultatai moterims, kurioms nustatyta ta pati UTI sukėlėjo padermė, nesant klinikinių ligos pasireiškimų [2]... BB gali apsaugoti nuo superinfekcijos virulentiniais uropatogenais, todėl jo gydymas turėtų būti atliekamas tik įrodžius naudą pacientui, kad būtų išvengta atsparių mikroorganizmų selekcijos rizikos ir galimai apsaugančių mikroorganizmų padermių išnaikinimo BB [4]. BB nustatymas ir gydymas yra svarbiausias nėščioms moterims, nes tai sumažina pielonefrito išsivystymo riziką, taip pat prieš endourologinę intervenciją, kai planuojamas šlapimo takų gleivinės pjūvis..

Dažniausias NIMP sukėlėjas yra uropatogeninis E. coli, kuris nustatomas 75–90% pacientų. Rečiau NIMP sukėlėjas gali būti Staphylococcus saprophyticus, Proteus mirabilis, Enterococcus spp., Klebsiella spp. ir kiti Enterobacteriaceae šeimos nariai. Pirminį uretritą dažnai sukelia lytiniu keliu plintantys patogenai: N. gonorrhoeae, C. trahomatis, Mycoplasma genitalium, T. vaginalis, Herpes simplex virusas [5]..

Antrinį uretritą sukelia ligoninės uropatogeninės mikroorganizmų padermės, todėl antimikrobinius vaistus nuo antrinio uretrito galima rinktis taip pat, kaip gydant ligoninės komplikuotą UTI..

Tarp vyraujančių prostatito sukėlėjų yra Enterobacteriaceae šeimos mikroorganizmai, daugiausia E. coli, Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis ir P. aeruginosa. Pacientams, kurių imuninė sistema yra susilpnėjusi, prostatitą gali sukelti Candida albicans, M. tuberculosis.

Komplikuotai UTI būdinga tai, kad yra daug įvairių vaistams atsparių patogenų (ypač po ilgalaikio gydymo antibiotikais. Dažniausi komplikuotų UTI sukėlėjai yra E. coli, Klebsiella pneumoniae, Klebsiella oxytoca, Proteus mirabilis, Citrobacter spp., Enterobacter spp. Ir Morganella morganii. mišri infekcija, taip pat vieno patogeno pakeitimas kitu gydant antibiotikais, o tai gali būti bioplėvelės infekcijos, atsirandančios ant kateterių, kanalizacijos, akmenų ir apatinių šlapimo takų gleivinėse, pasekmė [1].

Su kateteriu susijusios UTI sukėlėjai 40% atvejų yra gramneigiami mikroorganizmai, rečiau - enterokokai, stafilokokai ir grybai. Iš ligoninės mikroorganizmų padermių reikia išskirti E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter agglomerans, Klebsiella spp., Staphylococcus spp., Enterococcus faecalis, Proteus mirabilis.

Svarbiausias uropatogeninių E. coli ir kitų Enterobacteriaceae šeimos mikroorganizmų virulentiškumo faktorius turėtų būti laikomas jų gebėjimu prilipti prie urotelio naudojant 1 tipo vilas (pili), S-villi (pap).

Lentelė 1 rodo UTI diagnozės kriterijus, atsižvelgiant į laboratorinius duomenis [3].

Antibiotikų terapija (ABT) yra pagrindinis NIMP gydymas. Šio tipo gydymo veiksmingumas priklausys nuo patogeninių mikroorganizmų jautrumo jam ir nuo vaisto koncentracijos uždegimo židinyje. Atliekant ABT, reikia atsižvelgti į ligos sunkumą, galimą šalutinį antibiotikų poveikį, taip pat į inkstų funkcinę būklę [1-6]..

UTI terapija yra empirinė ir prasideda iškart po diagnozės nustatymo pacientams, sergantiems UTI. Pacientams, kuriems yra šlapimo takų obstrukcija, jis prasideda tik jį pašalinus, nes dėl patogeninių mikroorganizmų mirties ir toksinų išsiskyrimo yra rizika susirgti bakteriotoksiniu šoku..

ABT pasirinkimas turėtų būti pagrįstas vietinių ar regioninių mikrobiologinių stebėjimų rezultatais, kurie atspindi UTI sukėlėjų sąrašą ir jų jautrumo ar atsparumo ABT laipsnį. Be to, reikėtų atsižvelgti į naujausias Rusijos rekomendacijas [1]. Prieš pradedant ABT, būtina surinkti medžiagą (šlapimą, kraują), kad būtų atliktas bakteriologinis tyrimas.

Šiuo metu fosfomicinas, kalio furazidinas, nitrofurantoinas ir trečios kartos cefalosporinai: ceftibutenas ir cefiksimas yra efektyviausi prieš E. coli NIMP. Chinolonai, nalidikso rūgštis, ciprofloksacinas ir levofloksacinas yra mažiau veiksmingi. Fluorchinolonai nėra pasirinktas ABT vaistas; juos galima naudoti tik kaip alternatyvas. Be to, aminopenicilinai, aminopenicilinai + beta-laktamazės inhibitoriai nerekomenduojami kaip „pasirinkti vaistai“..

Esant sunkioms UTI, pirmos eilės vaistai gali būti plataus spektro antibiotikai; ateityje ABT turėtų būti koreguojamas atsižvelgiant į šlapimo bakteriologinio tyrimo rezultatus.

ABT veiksmingumas vertinamas praėjus 48–72 valandoms nuo jo pradžios. Jei nėra teigiamos dinamikos, būtina patikslinti ABT režimą.

Renkantis pradinį antibiotiką komplikuotos UTI gydymui, pasirinkti vaistai yra pirmosios grupės karbapenemai (ertapenemas), Pseudomonas aeruginosa - antroji grupė (imipenemas + cilastatinas, meropenemas, doripenemas)..

Karbapenemai, fluorochinolonai ir aminoglikozidai bei jų deriniai yra veiksmingi kaip ABT gydant pseudomonos infekciją..

Cefepimas ir karbapenemai vartojami UTI, kuriuos sukelia Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia marcescens, P. vulgaris, P. rettegeri.

Ūminio pielonefrito gydymo trukmė yra 10-14 dienų, o ūminis nekomplikuotas pielonefritas - 7-10 dienų. Vyresnio amžiaus moterų NIMP gydymui naudojamas trumpas ABT gydymo kursas.

Lentelė 2 ir 3 rodo ABT įvairiomis UTI formomis. Pasirinkti vaistai yra tie vaistai, kuriems yra mažiausias mikroorganizmų atsparumas, sukeliantis UTI vystymąsi. Alternatyvi terapija skiriama, kai neįmanoma vartoti pasirinkto vaisto.

Siekiant išvengti bakterinio cistito pasikartojimo, galima naudoti endovezines hialurono rūgšties ir chondroitino sulfato lašeles..

Moterims po menopauzės estrogenų (estriolio) naudojimas iš makšties gali sumažinti pasikartojančių UTI dažnį.

Gydant UTI, taikoma bakteriofagų terapija. Naudojami šie bakteriofagai: stafilokokas, streptokokas, proteusas, Pseudomonas aeruginosa, kompleksinis pirobakteriofagas, bakteriofagas Klebsiella oxytoca. Gydymas pacientų bakteriofagais pradedamas nustačius patogeno jautrumą bakteriofago preparatui: 30 ml 3 kartus per dieną 10–14 dienų..

Gydant nėščių moterų ūminį pielonefritą, esant viršutinių šlapimo takų išsiplėtimui, rekomenduojama įrengti šlapimtakio stentą arba perkutaninę punkcijos nefrostomiją..

Pacientai, sergantys sunkiu nekomplikuotu pielonefritu (3 lentelė), turi būti paguldyti į ligoninę. Gydymas pradedamas intraveniniu vaistų vartojimu, jei paciento būklė pagerėja, praėjus 72 valandoms nuo ABT pradžios pacientą galima perkelti į tuos pačius vaistus.

Pasikartojančios UTI gydymas yra toks pat kaip ir nesudėtingo bakterinio cistito atveju. Be to, naudojama imunologinė profilaktika naudojant „Uro-Vaxom“, kuri skiriama atkryčių profilaktikai, 1 kapsulę ryte, tuščiu skrandžiu 3 mėnesius..

Pagerėjus paciento būklei, pacientą galima perduoti vartoti vaistus per os: levofloksacino 0,75 per burną 1 kartą per dieną arba 1 g ciprofloksacino per burną 1 kartą per dieną.

Iš fitopreparatų plačiausiai buvo vartojamas Kanefron N, kuriam skiriamos 2 tabletės 3 kartus per dieną, papildas Monurel - po 1 tabletę per dieną 2 savaites, pakartotinai vartojant 3 mėnesius..

Ūminiam nėščių moterų cistitui gydyti naudojami fosfomicino trometamolis, beta laktaminiai antibiotikai ir nitrofuranai, vidutinė gydymo trukmė yra 7 dienos, pradedant nuo antrojo nėštumo trimestro..

Fosfomicino trometamolio 3,0 g per burną vieną kartą, arba

  • cefiksimas viduje 0,4 g vieną kartą per dieną - 7 dienas, arba
  • ceftibuteno 0,4 g viduje 1 kartą per dieną - 7 dienas, arba
  • - nitrofurantoino viduje 0,1 g 2 kartus per dieną - 7 dienas, arba
  • cefuroksimo viduje 0,25-0,5 g 2 kartus per dieną - 7 dienas, arba
  • amoksicilino / klavulanato viduje 0,625 g 3 kartus per dieną - 7 dienas.

BB nėščioms moterims taikomas ABT gydymas (4 lentelė). Ūminio nėščių moterų pielonefrito atveju rekomenduojama ABT trukmė yra 14 dienų (5 lentelė).

Moterims po menopauzės UTI gydymas turėtų būti papildytas estrogenų turinčiais vaistais. Tai būtina norint pagerinti makšties ir šlapimo pūslės gleivinės atsinaujinimą ir išvengti UTI pasikartojimo..

Esant ūminiam bakteriniam prostatitui, gydymo trukmė yra 14-28 dienos, per 7 dienas vaistas įvedamas į veną, o tada pereinama prie geriamojo vartojimo (6 lentelė).

UTI ypač retai pasitaiko jauniems vyrams. Dažniausiai tai laikoma sudėtinga, nes ji susijusi su MVS anomalijomis, obstrukcija, instrumentinėmis intervencijomis ir lytiniu keliu plintančiomis infekcijomis. Gydant UTI vyrams, vartojami fluorochinolonų grupės vaistai: levofloksacinas 0,5 g per burną 1 kartą per parą 7 dienas arba ofloksacinas 0,4 per os 2 kartus per parą, arba 0,5 ciprofloksacino 2 kartus per parą. Pasikartojus UTI, reikia atlikti urologinį tyrimą.

Gydymo veiksmingumo vertinimas atliekamas atsižvelgiant į klinikinius ir laboratorinius pokyčius. Bakteriologinį šlapimo tyrimą rekomenduojama atlikti prieš ir po gydymo, praėjus 5–9 dienoms po ABT pabaigos ir po 4–6 savaičių..

NIMP gydymo prognozė yra palanki, komplikuota - individuali. Norint išgydyti UTI, reikalingas integruotas požiūris į pacientą: visų anatominių ir funkcinių šlapimo takų sutrikimų korekcija, gretutinės patologijos gydymas, kateterių ir kanalizacijos pašalinimas. Ankstyva UTI diagnozė, laiku paskirtas gydymas žymiai pagerins ilgalaikius ligos rezultatus.

Literatūra

  1. Perepanova T.S., Kozlov R.S., Rudnov V.A., Sinyakva L.A. Antimikrobinė terapija ir inkstų, šlapimo takų ir vyrų lytinių organų infekcijų prevencija. Federalinės klinikinės gairės. M., 2015 m., 72 s.
  2. Starkas R. P., Maki D. G. Bakteriurija kateterizuotame paciente // NEJM. 1984; 311: 560–564.
  3. Urologinės gairės, EUA, 2015, 88 s.
  4. Cai T., Mazzoli S., Mondaini N. ir kt. Asimptominės bakteriurijos vaidmuo jaunoms moterims, sergantiems pasikartojančiomis šlapimo takų infekcijomis: gydyti ar negydyti? // Clin. Užkrėsti. Dis. 2012 m. 55 (6): 771-777.
  5. Nefrologija: antrosios pakopos mokymo vadovėlis / Red. E. M. Šilova. M.: GEOTAR-Media, 2007, 688 s.
  6. Lopatkin N.A., Perepanova T. S. Racionali farmakoterapija urologijoje: sąvadas. M.: Kraikas, 2015 m. 448 s.

O.B. Poselyugina, medicinos mokslų daktarė, profesorė

FSBEI HE TSMU MH RF, Tveras

Vaikų šlapimo takų infekcijų gydymas antibiotikais

S. Zorkinas
Medicinos mokslų daktaras, SCCH-GU RAMS profesorius, Maskva

Šlapimo takų infekcija (UTI) yra viena dažniausių ligų vaikystėje. Didelis paplitimo dažnis (apie 1000 atvejų 100 000 gyventojų) lemia ne tik medicininę, bet ir ekonominę šios problemos reikšmę..

UTI epidemiologija skiriasi skirtingose ​​amžiaus grupėse, priklausomai nuo lyties. Naujagimių laikotarpiu ir kūdikystėje infekcijos dažniau pasireiškia berniukams, nes yra įgimtų šlapimo takų apsigimimų. Nuo 2 iki 15 metų vaikų, sergančių UTI, grupėje vyrauja merginos (6: 1). Apie 2–5% mergaičių UTI atsiranda mokykliniame amžiuje (1 pav.).

Šiuo metu įrodytas pagrindinis užsikrėtimo kelias - kylantis. Vaikams, ypač naujagimių laikotarpiu ir kūdikystėje, hematogeninė infekcija yra įmanoma bakteremijos fone.

Šlapimo takų infekcija yra viso žmogaus šlapimo takų infekcijos terminas. Tačiau gydytojas visada turėtų stengtis tiksliau nustatyti infekcijos lokalizaciją, kuri nulems ne tik gydymo tipą, bet ir ligos prognozę. Todėl, atsižvelgiant į lokalizaciją, įprasta suskaidyti UTI į viršutinio ir apatinio šlapimo takų infekcijas (2 pav.).

Sergant viršutinių šlapimo takų infekcijomis, pielonefritas yra reikšmingas - tai sudaro 30% visų šlapimo takų infekcijų. Apatinių šlapimo takų infekcija yra cistitas ir uretritas.

Pagal kurso pobūdį įprasta atskirti nesudėtingą ir komplikuotą UTI. Nesudėtingos UTI atsiranda pacientams, nesant urodinaminių sutrikimų, struktūrinių ir funkcinių inkstų parenchimos pokyčių ir sunkių gretutinių ligų.

Komplikuotos UTI išsivysto vaikams, turintiems įgimtų šlapimo takų anomalijų, arba tiriant ligoninėje, kur taikomi invaziniai tyrimo metodai (chirurginės ir endoskopinės intervencijos, šlapimo pūslės kateterizacija)..

Antibiotikų terapijos taktika visiškai priklauso nuo sąlygų, kuriomis įvyko UTI - ambulatoriškai (įsigyjant bendruomenėje) arba ligoninėje (ligoninėje ar ligoninėje, išsivysto po to, kai pacientas būna ligoninėje ilgiau nei 48 valandas)..

Šlapimo takų infekcijų bakterinės etiologijos ypatybės priklauso nuo proceso sunkumo, didelio komplikuotų formų dažnio, paciento amžiaus ir infekcijos vietos. Ambulatoriškai pacientams ūminę šlapimo takų infekciją 49% atvejų sukelia E. coli, kuris yra pagrindinis Enterobacter iaceae šeimos narys. Po to seka Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp. (3 pav.).

Stacionare besigydantiems pacientams E. coli etiologinė reikšmė sumažėja iki 27%, nes padaugėja ir prisitvirtina tokie probleminiai patogenai kaip Pseudomonas aeruginosa (23%), Enterococcus spp. (12%), nefermentuojančių gramneigiamų bakterijų (11%) ir kt. (4 pav.).

UTI diagnozės pagrindas yra mikrobiologinis šlapimo tyrimas su patogeno išsiskyrimu ir bakteriurijos laipsnio įvertinimas. Tinkama diagnozuoti yra daugiau nei 100 000 kolonijas sudarančių bakterijų vienetų aptikimas 1 ml šlapimo.

Šiuolaikinis antibiotikų terapijos būdas šlapimo takų infekcijoms remiasi šiais principais:

- poveikio etiotropija: antibiotikų parinkimas ir skyrimas pagal nustatyto patogeno mikroorganizmo savybes;
- optimalių antibiotiko dozių ir jo vartojimo metodo nustatymas remiantis farmakologinėmis savybėmis, farmakokinetika organizme;
- laiku pradėti gydymą ir reikiamos trukmės antibiotikų terapijos kursus;
- greitas antibiotikų pakeitimas ir gydymo režimų koregavimas, kai gaunami nauji duomenys apie sukėlėją;
- racionalių antibakterinių vaistų derinių pasirinkimas empirinės terapijos metu (prieš nustatant bakteriologinę diagnozę), perėjimas prie monoterapijos nustatant patogeną.

Ambulatorinėje praktikoje gydymas paprastai turėtų būti atliekamas empiriškai, tai yra, pradedant gydymą antibiotikais nuo UTI, tokiais atvejais reikia pradėti prieš gaunant mikrobiologinės kultūros rezultatus. Remiantis infekcinių agentų etiologine struktūra, tai turėtų būti antibiotikai, kurie yra labai veiksmingi prieš Enterobacteriaceae šeimą ir konkrečiai E. coli.

Naudojant ambulatorinius antibiotikus, labai svarbu laikytis strateginių antibiotikų terapijos principų, ypač minimalaus pakankamumo principo:

Inhibitoriais apsaugoti penicilinai: amoksicilinas / klavulanatas.
Cefalosporinai: geriamieji II-III kartos cefalosporinai.
Nitrofurano serijos dariniai: furaginas, furadoninas.

Net gerais ketinimais skirti vaistus, kurių veikimo spektras platesnis, nenurodoma ir netgi yra kenksminga.

Ambulatorinės antibiotikų terapijos klaidos:

- ampicilino ir kotrimoksazolo paskyrimas (atsparumas E. coli - atitinkamai 33% ir 18%);
- paskirti 1 kartos cefalosporinai - cefaleksinas, cefradinas, cefazolinas (nepakankamai didelis aktyvumas prieš gramneigiamą florą, jautrus beta laktamazių veikimui);
- nitrofurano serijos darinių paskyrimas (nesukurkite terapinės koncentracijos inkstų parenchimoje);
- plačiai naudojami III kartos cefalosporinai;
- aminoglikozidų naudojimas.

Platus antibakterinio poveikio spektras, mažas „saugomų“ penicilinų toksiškumas leidžia naudoti šios grupės vaistus stadijoje, kai ligos sukėlėjas dar nėra nustatytas, tai yra kaip pradinė empirinė terapija. Iki šiol vaistai išlaiko aukštą efektyvumą, tai patvirtina daugybė didelių lyginamųjų tyrimų. Tarp šių vaistų privalumų reikėtų vadinti geriamųjų formų, įskaitant vaikus sirupo pavidalu, egzistavimą..

Anksčiau antibakteriniai vaistai ampicilinas ir ko-trimoksazolas buvo plačiai naudojami apatinių ir viršutinių šlapimo takų infekcijoms gydyti. Pastaraisiais metais vis dažnesnis E. coli padermių, gaminančių beta laktamus, dažnis (skirtingų autorių teigimu, iki 40–60 proc.) Žymiai sumažino ampicilino populiarumą.

Tyrimai parodė, kad bendruomenėje įsigytų E. coli padermių atsparumas ampicilinui yra 33%, o ko-trimoksazolui - 18%. Todėl šių vaistų nerekomenduojama gydyti UTI. Ko-trimoksazolo vartojimas taip pat turėtų būti ribotas, nes tai gali sukelti sunkias odos alergines reakcijas..

Ilgai vartojant, šlapime gali susidaryti makrokristalai, todėl padidėja UTI paūmėjimų dažnis. Šiuo metu nerekomenduojama skirti I kartos cefalosporinų UTI, nes jie turi nepakankamai didelį aktyvumą gramneigiamai florai, pvz., Ampicilinui, fermentiškai naikina beta laktamazes..

Kalbant apie trečios kartos cefalosporinus, nepaisant to, kad yra geriamųjų vaistų formų, rekomenduojama, jei įmanoma, jų nevartoti ambulatorinėje praktikoje sergant apatinių šlapimo takų infekcijomis ir nekomplikuotomis pielonefrito formomis. Pagrindiniai argumentai yra atsparumo augimo prevencija ir didelio trečiosios kartos cefalosporinų aktyvumo išsaugojimas gydant sunkias šlapimo takų infekcijų formas, kurios gydomos ligoninėje. Ambulatorinėje medicinoje naudoti aminoglikozidus draudžiama.

E. coli uropatogeninių padermių atsparumas nitrofurantoinui, nalidikso rūgščiai ir pipemido rūgščiai yra palyginti mažas ir svyruoja nuo 3 iki 6%. Tačiau jų paskyrimas dėl pielonefrito yra nepraktiškas dėl to, kad šie vaistai nesukuria terapinės koncentracijos inkstų parenchimoje. Jie efektyviausi apatinių šlapimo takų infekcijoms gydyti..

Terapijos trukmė nustatoma pagal klinikinį ir laboratorinį vaizdą. Ūminio cistito atveju tai yra 7 dienos (1 lentelė).

1 lentelė. Antibakteriniai vaistai, vartojami ūminiam bakteriniam cistitui gydyti

Vienkartinės dozės gydymas vaikams, palyginti su suaugusiaisiais, nenurodomas dėl dažnų ligos atkryčių. Sergant pielonefritu, gydymo kursą reikia pratęsti iki 14 dienų.

Antibiotikai, kuriems pirmenybė turėtų būti teikiama cistito paūmėjimo prevencijai, nurodyti lentelėje. 2.

2 lentelė Antibakteriniai vaistai, naudojami cistito paūmėjimams išvengti

Stacionarinių pacientų gydymo sėkmė labai priklauso nuo to, kokiais antibiotikais pacientas jau buvo gydytas praeityje ir ar jis yra mikroorganizmų, atsparių tiems vaistams, kuriuos gydytojas tikisi būti veiksmingas ligoninėje, nešiotojas..

Idealiu atveju antibiotikų terapija turėtų būti etiotropinė, tai yra, atsižvelgiant į izoliuotą patogeną ir jo jautrumą antibiotikams. Empirinis antibiotikų pasirinkimas turėtų būti pripažintas tinkamu tik pradiniame gydymo etape..

Bet kurioje ligoninėje reikia laikytis principo „nuo paprasto iki galingo“. Tai apsaugo nuo atsparumo vystymosi, užtikrina terapinį ir ekonominį efektyvumą. Maždaug 80% efekto galima gauti naudojant palyginti pigius vaistus.

Reikėtų priminti, kad obstrukcinę uropatiją turinčių vaikų antibiotikų terapijos veiksmingumo veiksnys yra šlapimo patekimo normalizavimas, atliekamas chirurginiais metodais..

Ligoninėje daug sunkiau numatyti veiksmingą antibiotikų terapiją UTI, nes mikrobų atsparumo lygis įvairiose gydymo įstaigose labai skiriasi. Planavimas turėtų būti pagrįstas lokaliu hospitalinių ligų sukėlėjų ir jų jautrumo stebėjimu.

Toks stebėjimas suteiks išsamią informaciją apie hospitalinių infekcijų etiologiją ir bakterijų floros jautrumą antibiotikams šioje ligoninėje. Tai leis plėtoti empirinę terapiją, konkrečiai konkrečiai medicinos įstaigai, nes mechaninis kitoje medicinos įstaigoje parengtų rekomendacijų perdavimas gali neatnešti norimo rezultato arba, atvirkščiai, tik pakenkti.

Ligoninės sąlygomis inhibitoriais apsaugoti aminopenicilinai, cefalosporinai ir aminoglikozidai yra labai veiksmingi vaistai nuo UTI. Esant sunkioms UTI formoms, pagrindiniai vaistai yra III ir IV kartos cefalosporinai ir aminoglikozidai. Dėl plataus III kartos cefalosporinų antimikrobinio aktyvumo spektro, mažo toksiškumo, gero suderinamumo su kitais antibakteriniais preparatais, šiems antibiotikams skiriama pirmaujanti vieta gydant UTI stacionare..

Tuo pačiu metu jų platus naudojimas jau tapo atsparumo augimo priežastimi dėl bakterijų gaminamų beta laktamazių, išplėsto spektro ar C chromosomų C klasės laktamazių. Todėl šioje situacijoje išryškėja IV kartos cefalosporinas - cefepimas..

Cefepimo aktyvumas prieš gramneigiamą florą viršija aktyviausių trečiosios kartos cefalosporinų aktyvumą ir yra panašus į fluorochinolonų ir karbapenemų aktyvumą. Vaistas yra atsparesnis beta laktamazių hidrolizei, įskaitant išplėstą spektrą, todėl išlaiko aktyvumą prieš daugelį gramneigiamų bakterijų, atsparių III kartos vaistams..

Aminoglikozidai naudojami ūmiam pielonefritui ar lėtinio mikrobinio uždegiminio proceso paūmėjimui gydyti. Pastaruoju metu padidėjo mikrofloros atsparumas gentamicinui. Todėl reikia teikti pirmenybę efektyvesniam ir saugesniam aminoglikozidui - netilmicinui.

Netilmicino bruožas yra mažesnis nefro- ir ototoksiškumas, palyginti su kitais aminoglikozidais.

Tuo pačiu tikslu laikoma pateisinama vieną kartą suvartoti gentamicino paros dozę. Amikacinas kaip atsarginis aminoglikozidas turėtų būti skiriamas tik tuo atveju, jei yra įrodytas izoliuoto gramneigiamo mikroorganizmo atsparumas kitiems aminoglikozidams.

Dažnai, esant sunkiam pielonefritui, aminoglikozidai vartojami kartu-
„apsaugotais“ penicilinais (3 lentelė).

3 lentelė Empirinis pielonefrito gydymas antibiotikais

Gydant sunkias UTI ligoninėse, vyrauja karbapenemai: imipenemas, vartojamas tik kartu su dehidropeptidazės inhibitoriumi cilastinu, kuris apsaugo nuo destruktyvaus inkstų fermentų veikimo, ir meropenemas. Karbapenemo antibiotikų klasei būdingas plačiausias visų šiuo metu žinomų antimikrobinių vaistų veikimo spektras..

Ypatingą vietą gydant UTI užima fluorochinolonų grupė - vaistai, turintys iš esmės naują cheminę struktūrą ir kitokį veikimo mechanizmą. Labiausiai paplitę mūsų šalyje yra ciprofloksacinas, ofloksacinas ir norfloksacinas. Jie yra plačiai ir sėkmingai naudojami suaugusiesiems..

Pediatrijos praktikoje šių vaistų vartoti nerekomenduojama. Šio griežto apribojimo priežastis yra duomenys apie šios grupės antibiotikų chondrotoksiškumą (atliekant eksperimentus su gyvūnais, jie sukelia degeneracinius didelių sąnarių nebrandaus kremzlinio audinio pokyčius). Tačiau dėl sveikatos priežasčių, esant sunkioms šlapimo takų infekcijos formoms ir esant įrodytam mikroorganizmų jautrumui, jas naudoti leidžiama. Pavyzdžiui, galima vartoti 20-30 mg / kg per parą ciprofloksaciną dviem dozėmis..

Nepamirškite apie švelnius vaistų vartojimo metodus. Veiksminga priemonė yra pakopinė pediatrijos terapija. Terapijos pradžioje skiriama injekcinė antibiotiko forma, po kurios pereinama prie panašaus geriamojo vaisto. Tokios terapijos pavyzdys yra parenterinis amoksicilino / klavulanato vartojimas iki 2 dienų normalios temperatūros arba tol, kol gaunama neigiama šlapimo kultūra. Be to, tas pats vaistas skiriamas per burną iki 14 dienų, įskaitant parenteralinio gydymo laikotarpį.

Nefrologų ir urologų darbe svarbu įveikti mikro patogenų atsparumą antibiotikams. Tačiau yra du galimi metodai. Pirmasis yra atsparumo prevencija, pavyzdžiui, ribojant arba vengiant didelio antibiotikų vystymosi galimybių; tokia pat svarbi yra nuolatinė epidemiologinė kontrolė, siekiant užkirsti kelią labai atsparių mikroorganizmų sukeltoms epizodinėms ligoninės infekcijoms ligoninėje.

Ambulatoriškai tai yra narkotikų vartojimas pagal regioninį patogenų jautrumo receptą. Antrasis būdas yra pašalinti arba ištaisyti esamas problemas; pavyzdžiui, jei ligoninėje paplitusi atspari Ps padermė. aeruginosa arba Enterobacterspp., TO, kad antibakteriniai vaistai, turintys didelį atsparumo išsivystymo potencialą, būtų visiškai pakeisti antibiotikais - „valikliai“ (vietoj gentamicino - amikacinas, vietoj imipenemo - meropenemas ir kt.) pašalins arba sumažins atsparumą antibiotikams..

Šlapimo takų infekcijų gydymas: besimptomė bakteriurija, pielonefritas, cistitas

Sąvoka „besimptomė šlapimo takų infekcija“ buvo atmesta jau 2005 m., Todėl vietoj jos rekomenduojama vartoti terminą „besimptomė bakteriurija“. Ši diagnozė nustatoma neatsižvelgiant į leukociturijos buvimą, kuris dažnai pasitaiko šios kategorijos pacientams..

Būtina aiškiai atskirti nesudėtingos ir komplikuotos šlapimo takų infekcijos (UTI) sąvokas. Nekomplikuota yra ūminė sporadinė ar pasikartojanti apatinio (cistito) arba viršutinio (pielonefrito) šlapimo takų infekcija nėščioms vaisingo amžiaus moterims, nesant gretutinės patologijos ir reikšmingų anatominių ir funkcinių sutrikimų. Kito varianto atveju UTI laikoma sudėtinga, tai yra, padidėja komplikuoto kurso rizika, būtent: vyrams, nėščioms moterims, pacientams, turintiems anatominių ar funkcinių šlapimo takų sutrikimų, kai yra sumontuoti šlapimo kateteriai, inkstų liga..

Europos urologijos asociacijos (EAU) gairėse taip pat yra pasikartojančios ir su kateteriu susijusios UTI koncepcija. Laikoma, kad pasikartojanti UTI pasireiškia tris kartus per metus arba du kartus per šešis mėnesius; susijęs su kateteriu - UTI, atsirandanti pacientams, kuriems yra sumontuoti šlaplės kateteriai, arba tiems, kurie kateterį gavo per pastarąsias 48 valandas.

Ar bakteriurija yra ligos pasireiškimas?

Šiandien manoma, kad bakteriurija be klinikinių pasireiškimų yra ne tik ligos požymis, bet ir laikoma stabilia šlapimo takų kolonizacija. Tyrimai atlikus E. coli padermės genomą, kuris randamas pacientams, kuriems yra besimptomė bakteriurija (BB), parodė, kad jo genomas yra mažiau uropatogeniškas dėl kai kurių patogeninių genų delecijų ir taškinių mutacijų. Šis faktas gali rodyti bakterijų evoliucinę evoliuciją žmogaus organizme..

Pacientams, sergantiems BB, superinfekcija kitomis padermėmis, nepaisant gydymo nebuvimo, nevyksta, tikriausiai dėl šios E. coli padermės. Šis vadinamųjų bakterijų trukdžių reiškinys siejamas su tuo, kad makroorganizmo ribose bakterijos konkuruoja dėl maistinių medžiagų ir gamina toksiškas molekules. Taip mikrobų pusiausvyra pasiekiama ant kolonizuotų paviršių, tokių kaip oda ir gleivinės. Mikrobiomas yra galingas gynybos mechanizmas nuo superinfekcijos patogeninėmis bakterijomis.

Ar būtina atsikratyti bakteriurijos, jei nėra klinikinių ligos pasireiškimų?

Primename, kad besimptomę bakteriuriją galima diagnozuoti mikroorganizmų augimu ≥ 105 KSV / ml dviejuose iš eilės einančiuose vidutinio srovės moterų mėginiuose, viename - vyrų, arba tik 102 KSV / ml viename šlapimo mėginyje, gautame kateterizuojant abiejų lyčių asmenis. Vyrams, sergantiems BB, reikalingas papildomas tyrimas: skaitmeninis tiesiosios žarnos tyrimas (siekiant pašalinti prostatos patologiją) ir šlapimo likučio nustatymas.

EAU rekomendacijos pateikia šiuolaikišką atsakymą į BB gydymo poreikį. Tai nereikalauja tolesnio tyrimo ir gydymo nėščioms vaisingo amžiaus moterims be rizikos veiksnių. Be to, šiai moterų grupei nereikia gydyti, net jei anksčiau yra pasikartojančių UTI..

Ši rekomendacija buvo pagrįsta didelio atsitiktinių imčių tyrimo rezultatais, kai besimptomės bakteriurijos gydymas ne tik nedavė jokios naudos, bet ir padidino UTI pasikartojimo dažnį - 46,8, palyginti su 13,1%. Tačiau remiantis daugelio tyrimų, kuriuose pateikiami dviprasmiški ir prieštaringi duomenys, metaanalizė, lieka rekomendacijų dėl BB gydymo nėščioms moterims, kurioms taikomas trumpas antibiotikų terapijos kursas (2–7 dienos)..

Asimptominės bakteriurijos rekomendacijos

Pažymėtinos EAU rekomendacijos dėl besimptomės bakteriurijos pacientams, turintiems rizikos veiksnių. Asimptominės bakteriurijos gydyti pacientams, sergantiems kompensuotu cukriniu diabetu, moterims po menopauzės ir pagyvenusiems žmonėms, nerekomenduojama. Tačiau reikia pažymėti, kad, nepaisant aukšto lygio rekomendacijų, tyrimai, kuriais remtasi nustatant įrodymus ir teikiant rekomendacijas, yra nedideli. Pavyzdžiui, teiginyje apie nepakankamą antibiotikų terapijos BB naudą pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, yra tik vienas tyrimas, kuriame dalyvavo 105 pacientai, kurių metu trimetoprimas / sulfametoksazolas buvo naudojamas siekiant išvengti atkryčio..

Rekomendacija, kad gydant asimptominę bakteriuriją moterims po menopauzės nėra naudingos, grindžiama keturių atsitiktinių imčių klinikinių tyrimų, kuriuose buvo tiriamas UTI pasikartojimas ir BB pašalinimas, metaanalizė. Jose bendras dalyvių skaičius buvo tik 208 žmonės, o didžiausias 124 pacientų skaičius viename tyrime. Kalbant apie pagyvenusių žmonių bakteriurijos gydymo netikslingumą, ši rekomendacija pagrįsta ankstesniais moterų po menopauzės tyrimais, įskaitant tik vieną vyrų tyrimą, iš viso 35 žmonių, ir dar du tyrimus, kuriuose dalyvavo 40 ir 45 pacientai, tarp kurių vyrai sudarė mažiau nei 25 proc..

EAU rekomendacijos dėl BB gydymo netinkamumo pacientams, turintiems apatinių šlapimo takų funkcijų sutrikimų (lėtinis šlapimo susilaikymas, neurogeninė šlapimo pūslė ir kt.) Ir pacientams po rekonstrukcinių operacijų naudojant žarnyną, yra nepaprastos. Kaip žinote, tokių asmenų bakterijų kolonizacijos dažnis yra itin didelis ir pacientams, turintiems nugaros smegenų pažeidimų, gali siekti 23–89%, o po skrandžio-plastikos rekonstrukcinių urologinių operacijų - 100%. Šie autoriai įrodė ne tik BB pašalinimo antibakteriniais vaistais pranašumų trūkumą, bet ir kenksmingą poveikį padidėjus bakteriurijos laipsniui, atsiradus anaerobinei florai..

Remiantis EAU rekomendacijomis, asimptominės bakteriurijos taip pat reikėtų vengti pacientams, kuriems persodintos inkstai, ir pacientams, kuriems atliekamos artroplastikos operacijos. Tačiau privaloma gydyti BB pacientams, kuriems planuojama atlikti urologines intervencijas, pažeidžiančias gleivinės vientisumą. Šis metodas sumažina UTI ir pooperacinės hipertermijos bei septicemijos dažnį..

Taigi šiandien BB yra laikoma gerybine ir kartais netgi gynybine būkle, kuriai visiškai nereikia gydymo (išskyrus nėščias moteris ir besiruošiančias šlapimo takų operacijoms), ypač jaunų moterų grupėje, kurios istorijoje pasikartoja UTI..

UTI rizikos veiksniai

Sužinoję apie BB gydymo netikslingumą ir net kenksmingumą pacientams, sergantiems pasikartojančiomis UTI, daugelis mūsų kolegų užduoda sau klausimą:
    kaip išvengti atkryčių; ką rekomenduoti pacientams, kurie, pamatę šlapimo analizės pokyčius, prašo išrašyti „ką nors, kad daugiau nesusirgtų“?

EAU rekomendacijos į tai atsako. Išsamus tyrimas (sonografija, cistoskopija ir kt.) Reikalingas tik asmenims, kuriems įtariama urolitiazė, šlapimo pūslės išleidimo obstrukcija, intersticinis cistitas ir urotelio vėžys. Moterims iki 40 metų be rizikos veiksnių šių tyrimų nereikia.

Jiems pasikartojančių UTI rizikos veiksniai yra šie:
    lytinis aktas, spermicidų naudojimas, naujas sekso partneris, motinos ar vaikystės UTI istorija.
Moterims po menopauzės rizikos veiksniai yra šie:
    UTI indikacijos premenopauziniu laikotarpiu; šlapimo nelaikymo buvimas; cistocelė; šlapimo likučių buvimas; atrofinis vaginitas, susijęs su estrogeno trūkumu; šlapimo pūslės kateterizacija ir vyresnio amžiaus moterų fizinis sutrikimas.

Pasikartojančių UTI prevencija nuosekliai apima konsultavimą, siekiant užkirsti kelią rizikos veiksniams.

Manoma, kad įvairūs elgesio ir higienos įpročiai padidina UTI riziką (sumažėjęs skysčių vartojimas; įprastas ar postkoitalinis per didelis šlapimo ekspozicija; nuvalyti atgal į priekį po tuštinimosi, dušo; dėvėti aptemptus apatinius), tačiau naujausi tyrimai rodo nedidelį šių veiksnių poveikį pasikartojančioms UTI. Tačiau net ir turint mažai įrodymų, vis dar rekomenduojama modifikuoti elgesį moterims, sergančioms pasikartojančiomis UTI..

Kaip nuolatinį antimikrobinių vaistų vartojimą mažomis dozėmis (nitrofurantoinas 50 arba 100 mg vieną kartą per parą, fosfomicino trometamolis 3,0 g kartą per 10 dienų, o nėštumo metu - cefaleksiną 125 arba 250 mg per parą) ilgą laiką (3-6 mėnesių), o postkoitalinė (pagrįsta nėščioms moterims) profilaktika sumažina UTI pasikartojimo dažnį. Jie rekomenduojami tik tuo atveju, jei kitos prevencijos priemonės yra neveiksmingos, atsižvelgiant į galimą šalutinį poveikį. Pacientams, sergantiems pasikartojančiomis UTI ir gerai gydomiems, gali būti pasiūlyta diagnozė ir trumpalaikis gydymas savimi. Naudojami antibakteriniai vaistai, rekomenduojami ūminiai nekomplikuotai UTI gydyti.

Elgesio intervencijos, makšties estrogenų terapija ir, kiek įmanoma, imunizacija užkerta kelią UTI pasikartojimui.

Šlapimo takų infekcijos gydymas

Jei jau minėjome antibakterinius vaistus, rekomenduojamus gydyti ūmines nesudėtingas UTI, tuomet verta trumpai išryškinti pagrindinius kai kurių UTI gydymo antibiotikais taškus..

Cistitas

Ūminiam nesudėtingam cistitui gydyti EAU rekomenduoja naudoti fosfomicino trometamolį kaip pirmos eilės vaistą, nitrofurantoino makrokristalus 50–100 mg 4 kartus per dieną 5 dienas arba 200 mg pivmecilinamą tris kartus per dieną 3–5 dienas..

Trimetoprimas ir trimetoprimas / sulfametoksazolas gali būti vartojami atitinkamai 5 ir 3 dienas regionuose, kuriuose E. coli atsparumas yra dažnas pielonefritas

Remiantis EAU rekomendacijomis diagnozuoti ūminį nesudėtingą pielonefritą, šlapimo pasėlis su antibiotikograma ir inkstų sonografinis tyrimas yra būtini, kad būtų išvengta šlapimo takų obstrukcijos ar akmenų. Papildomi tyrimai (ekskrecinė urografija, KT) atliekami, jei po 72 gydymo valandų klinikinio pagerėjimo nėra arba įtariamos tokios komplikacijos kaip sepsis.

Nesudėtingo pielonefrito gydymas gali būti atliekamas pagal EAU rekomendacijas ambulatoriškai, jei pacientui nereikia hospitalizuoti, vartojant trumpą fluorochinolonų kursą (500–750 mg ciprofloksacino du kartus per dieną 7 dienas arba 750 mg levofloksacino vieną kartą per parą 5 dienas). arba cefalosporinai (cefpodoksimas 200 mg du kartus per parą, ceftibutenas 400 mg vieną kartą per dieną 10 dienų). Vis dėlto pastarąjį reikia vartoti dėl mažos koncentracijos, kai jis vartojamas per burną, iš anksto skiriant 1 ilgai veikiančio antibakterinio vaisto (pvz., Ceftriaksono) dozę..

Jei pacientui reikalinga hospitalizacija, į veną leidžiami fluorochinolonai (400 mg ciprofloksacino du kartus per parą arba 750 mg levofloksacino vieną kartą per parą), aminoglikozidai (su ampicilinu arba be jo), cefalosporinai (1–2 g ceftriaksono kartą per parą) arba plataus veikimo spektro penicilinas. Pagerinus kūno temperatūrą ir, jei įmanoma, sunaudojus skysčių, pacientai perduodami gerti antibakterinius vaistus 7–10 dienų..

Nekomplikuotam pielonefritui gydyti fosfomicino, nitrofurantoino ir pivmecilinamo vartoti negalima. Reikėtų pažymėti, kad, remiantis Amerikos urologų asociacijos antimikrobinio gydymo rekomendacijomis, fluorokvinolonai nėra vartojami nekomplikuotoms šlapimo takų infekcijoms, išskyrus atsparumo kitiems vaistams atvejus..

Taigi daugeliu atvejų nekomplikuota UTI pacientai gali būti gydomi ambulatoriškai, prižiūrint urologui, nefrologui ar šeimos gydytojui. Jei stacionarinis gydymas yra būtinas, jis gali būti atliekamas bendro terapinio, urologinio ar nefrologinio skyriaus sąlygomis. Komplikuotas pielonefritas, ypač jo obstrukcinės ir pūlingos formos, reikalauja privalomos hospitalizacijos urologinėje ligoninėje dėl galimo inkstų tuščiavidurės sistemos ar pūlingų židinių drenažo poreikio, taip pat padidėjusios urosepsio atsiradimo rizikos.

Be to, kad pašalina veiksnius, apsunkinančius pielonefrito eigą, EAU rekomenduoja į veną vartoti III kartos cefalosporinus, kartu vartoti aminoglikozidus su aminopenicilinu arba II kartos cefalosporinais. Fluorochinolonai gali būti skiriami pacientams regionuose, kuriems yra atsparumas su kateteriu susijusi UTI

Atskira tema, kuriai verta dėmesio, yra su kateteriu susijusi UTI. Jei yra kateteris, pacientams išsivysto bakteriurija, kuriai nesant simptomų nereikia gydyti antibiotikais. Leukociturija nėra veiksnys, transformuojantis BB į UTI. Prieš pradedant gydymą, būtina pakeisti arba pašalinti įdiegtą kateterį. UTI terapija atliekama po kultūros šlapimo surinkimo iš ką tik įdėto kateterio arba šlapinimosi po kateterio pašalinimo, kaip rekomenduojama komplikuotoms UTI gydyti.

Antimikrobiniai vaistai profilaktiškai neskiriami, kad būtų išvengta su kateteriu susijusių UTI. Kateterizacijos trukmė turėtų būti minimali. Negalima švirkšti vietinių antiseptikų ar antimikrobinių medžiagų į kateterį, šlaplę ar išorinę angą.

Ar man reikia profilaktiškai vartoti antibiotikus chirurginių intervencijų metu??

Reikėtų pažymėti, kad šiame kontekste, viena vertus, susiduriame su patogenine paties paciento infekcija, kita vertus, su ligoninės infekcija. Todėl visų pirma būtina atidžiai laikytis aseptikos taisyklių tiek operacinėje, tiek palatose. Plaukus šalinti reikia prieš kirpimą, o ne skutimą prieš atidarant odą. Mechaninis žarnyno valymas nerekomenduojamas dėl įrodymų, kad trūksta jo naudos ir netgi žalingo poveikio. Yra nedaug įrodymų, kad chirurginės vietos gydymas alkoholiniu chlorheksidino tirpalu yra pranašesnis už jodo turinčius tirpalus..

EAU gairėse nenurodomi konkretūs vaistai perioperacinei individualių chirurginių intervencijų profilaktikai dėl reikšmingų patogeninių bakterijų profilio, jų jautrumo ir antibakterinių medžiagų prieinamumo skirtumų tarp šalių. Tačiau EAU dokumente teigiama, kad būtina atsižvelgti į šiuos dalykus, o idealiu atveju reikėtų pasirinkti vaistus, kurie nėra naudojami infekcijoms gydyti. Arba, esant mažai žaizdos infekcijos rizikai arba jos nėra, nurodoma galimybė naudoti aminoglikozidus (gentamiciną) arba II kartos cefalosporinus. Būtina patikslinti paskutinės šlapimo kultūros, su klostridijomis susijusio viduriavimo, alergijos vaistams, paskutinio antibakterinių vaistų vartojimo laikotarpio, infekcinių procesų požymių, kreatinino kiekio serume rezultatus..

    EAU nerekomenduoja naudoti antibakterinių vaistų urodinamikos tyrimams, cistoskopijai ir ekstrakorporinei šoko bangos litotripsijai. Dėl ureteroskopijos išlieka rekomendacijos skirti antibiotikų profilaktiką, siekiant sumažinti bakteriurijos laipsnį. Prieš perkutaninę litotripsiją rekomenduojama profilaktiškai skirti antibiotikus. Transuretrinei prostatos rezekcijai reikalinga antibiotikų profilaktika. Transuretrinė šlapimo pūslės rezekcija, nes trūksta antibiotikų profilaktikos naudos jos įgyvendinimo metu, skiriama tik didelės rizikos pacientams. Dėl nefrektomijos ir prostatektomijos EAU šiame etape negali pateikti konkrečių rekomendacijų dėl antibiotikų profilaktikos. Atliekant prostatos biopsiją, prieš intervenciją rekomenduojama profilaktiškai skirti antibiotikus (dažniausiai fluorochinolonus), bet ir išankstinį tiesiosios žarnos valymą povidono jodu.

Pseudomembraninis kolitas

Antibiotikų terapijos aspektu negalima išvengti labai svarbios su tuo susijusios komplikacijos problemos, ypač atsižvelgiant į gastro-plastinę chirurgiją. Pseudomembraninis kolitas (PK) yra sunki, potencialiai gyvybei pavojinga liga, kurią sukelia Clostridium difficile, ir yra susijusi su netinkamu gydymu antibiotikais. Urologinės intervencijos be žarnyno įsitraukimo turi mažą PC ​​išsivystymo riziką. Tačiau jo išsivystymo dažnis pacientams po cistektomijos gali siekti 2,2–8,8 proc..

Kad būtų išvengta šios komplikacijos, Amerikos urologų asociacija per 24 valandas po operacijos rekomenduoja cistektomijai naudoti antros-trečios kartos cefalosporiną kartu su metronidazolu ir aminoglikozidu. Tačiau naujausios PSO ir Amerikos chirurgų kolegijos rekomendacijos rodo, kad uždarius odą reikia nutraukti antibiotikų profilaktiką. Prieš operaciją žarnyno paruošimas padidina kompiuterio riziką.

Gydytojams patariama mechaniškai išvalyti rankas po kiekvieno kontakto su pacientu, kontaktuojant su pacientu, kuriam įtariamas kompiuteris, naudoti apsaugines priemones (pirštines, kostiumus), nes Clostridium difficile sporos nėra jautrios įprastoms dezinfekcinėms medžiagoms, tačiau jas gali sunaikinti tik chloro turintys junginiai. Pacientas turi būti izoliuotas.

Taigi UTI išlieka sudėtinga urologinės praktikos problema, susijusi su komplikuotų patologijos formų buvimu, invazinės diagnostikos, instrumentinio ir chirurginio gydymo poreikiu ir kovos su ligoninių infekcijomis. Todėl visa tai reikalauja nuolatinio proceso stebėjimo, nuolatinio mikrofloros atsparumo būklės prognozavimo ir kritinių situacijų prevencijos, taip pat žinių ir praktinių įgūdžių lygio didinimo visais šiais urologų veiklos aspektais..